华西张恒大夫译

　　对很多国度来说，中国的医疗体系给东谈主的第一印象是短少参考价值。

　　中国所处的地缘政事配景太稀零了：缓助13亿东谈主口，疆土清明，地域差距大，处于巨擘政事体系处理下，这个国度还正在从“第三世界”向“第一生界”快速的进展当中。

　　然则，上述第一印象可能是错的。从1949年树立以来，中华东谈主民共和国进行了一系列大限度医疗体系编削实验，这些实验在很多方面齐有指导意思。从中国的资格中咱们获取的最意思的教会之一即是：它领导咱们“医学专科见识精神”(medical professionalism)有何等关键;在别的国度这种精神如故紧紧缓助并被视为理所天然。

　　因为中国的医疗体系的变化马上且复杂，在这里通俗转头一下其历史是有必要的。

　　自1949年以来中国医疗体系可被别离为四个阶段。

　　第一阶段是1949~1984，政府师法其他共产见识国度 ( 如苏联、东欧 ) 缓助了寰宇性的医疗体系。

　　政府领有并运营所有医疗机构，所有从业东谈主员齐是政府雇员。这个阶段根柢不需要医疗保障，因为所有的医疗工作齐险些免费。这一阶段中国的医疗体系取得了一项令东谈主注意标配置：“社区卫生责任者”轨制告捷的在乡村一级社会提供了基本的医疗卫生工作，( 中国称之为“光脚大夫”轨制 )。1952~1982年，中国的婴儿死亡率从200‰下落至34‰，一些陈旧的传染病(如血吸虫病)被大限度灭绝。

　　从1984年驱动进入第二阶段，紧随着中国在经济边界强烈的解放商场化转向，中国的医疗体系也驱动全面转向。

　　在邓小平指导下，中国由运筹帷幄经济体制向商场经济体制过渡。编削削减了政府在经济和社会边界的死心，包括对医疗体系的死心。政府向病院提供的资金支执暴减，很多卫生从业东谈主员 ( 包括光脚大夫 ) 丧失了财政补贴。政府仍然领有病院的产权，然则对医疗机构的行径则干涉甚少。在一个短少法例的商场体系下，这些口头上的公立病院驱动像逐利企业般行事。很多卫生从业东谈主员变成了“私营企业主”。受雇于公立病院的大夫如果为病院已毕盈利，就可获取可不雅的奖金回馈。

　　当医疗行业内实践这种新经济法例时，大夫该奈何交接?

　　中国的大夫们莫得“专科见识精神”的历史和传统动作内心的支执，也莫得安定的行业协会不错去动作外部依靠。

　　1949年以后，中国由一个儒家文化配景的乡土社会，变成一个共产见识价值不雅指导的社会，然后再变成一个“类商场化”的社会。有上千年历史的儒家文化揣度不到一个当代的、安定的医学专科的出现;共产见识价值不雅则以为：大夫是通盘国度机器上的一颗螺丝钉，诚心于党是第一要务;而在“类商场化”的社会中，则千般想潮羼杂。不管是想缓助“医学专科见识精神”的轨范和要领，照旧想组织安定的民间行业协会，这三个阶段的主流价值不雅齐没法给中国大夫提供契机，更无须说任何外部支执了。(安定的民间行业协会组织存在，不错促进“专科见识精神”的缓助、传播、和执行)。试验上，在汉语里，就找不到一个不错与西方语义中“professionalism”相对应的汉语词汇。

　　在这一阶段中，政府只给一部分东谈主提供医疗保障，私营的保障公司又根柢不存在;致使大部分中国东谈主莫得医疗保障障翳，这使得此次商场化医疗编削的实验变成的震动愈加重烈。在1999年，城市东谈主口中49%有医保(主若是政府公事员、国企职工)，9亿农村东谈主口中仅7%有医保。如斯，医患矛盾的对立两边就很了了了：一方是严重短少医疗保障障翳的病东谈主，另一方是全神灌注于“创收入、图活命”的病院，试验上，广阔流行(病院这方还要加上并无“专科见识精神”的医疗从业东谈主员)的新经济法例和激励机制，强烈荧惑大夫像本钱见识经济中的企业主那般行事。

　　政府对医疗系统全齐放开不参预了吗?不!它还紧紧死心着一个因素：订价权。咱们磋磨政府这样作念起原的标的，是想通过压廉价钱，确保全球在短少医疗保障的条款下也能获取最基本的医疗保障。但在试验操作中，政府死心的订价权简直能压低的，只剩下大夫和照拂的劳能源价钱了。与此对应的是，政府却给药品和时候开发特别“鞭策”的订价，举例高档影像学时候(与药品公司和开发供应商的公关能力和议价能力比拟，大夫和照拂的议价能力实在是太低了)。政府这样作念的径直成果是：病院和医疗从业者大量加多药物和顶级医疗开发的使用，推高了医疗工作的用度，却缩短了医疗工作的质料，使莫得医保的东谈主藐视病。

　　到90年代晚期，这种商场化编削实验导致了公众的震怒，和对病院及医疗从业者的不信任，以致还发展成凡俗的、针对大夫的暴力要紧。在一些不施展的农村地区，藐视病导致的起火，东南亚华人群激发了公开的抗议，这胁迫到了社会的厚实。

　　于是在2003年，第三个阶段驱动了。

　　政府选拔的第一步措施是开展一项医疗医疗保障轨制(译注：新农村合营医疗保障)略略补贴农村东谈主口的入院医疗开支，以松开社会抗议。这项医保要求入院才能报销，这反馈了其时入院用度欢快，很多农村家庭因病致贫的现实。

　　然则，这种强调“入院”的想维也反馈了计策制定者的局限性，他们并不睬解：为了达到料理健康、调理疾病且死心用度的标的，加强下层医疗才是关节时势。计策制定者的心想全被奈何松开欢快的入院医疗用度所占据，没相识到简直关键的问题。最终，2003版医改也没能改善中国医疗体系困局，这个成果并不虞外。

　　中国医改第四个阶段从2008年驱动。

　　计策制定者如故相识到：医疗保障体系和病院还要进行紧要编削，不然会危及社会厚实。这一次，他们在官方口径上文告铲除主要基于商场原则的医疗编削实验，并痛快到2020年时，可向整体全球提供能职守得起的基本医疗工作保障。截止2012年，政府补贴的医疗保障体系如故障翳了95%的东谈主口，尽管每次看病报销的比例仍然不高。政府还入部下手缓助一套下层医疗系统，其中包括一个障翳寰宇的社区诊所收罗。

　　2008年驱动的此次医改还在进行当中，但很多问题如故驱动袒露并执续挑战医改指导层，“三级病院”(译注：一种中国病院独到的等第标识，代表较大的限度和较高的水准)是其中主要问题。

　　第一，很多口头上公立(但本体上利润驱动的)三级病院告捷的掌握了最新的此次医改。这可能反馈了一个现实：病院在中国政事体系中的博弈能量遏止小觑。其成果可能导致：受到鬈曲的指导层可能再次转而寻求商场的力量，用以将上述“公立”病院拉回到设定的轨谈中。2012年，指导层文告他们拟邀请私东谈主投资者加大插足，到2015年领有至多20%的中国病院金钱份额，增速为畴昔的2倍。

　　第二，在婉曲农村和敷裕地区之间仍然存在大量的不对等风景。

　　第三，要在中国形成一个高质料、简直赖、专科化的大夫群体，还非得作念一番艰苦搏斗不可。畴昔中国商场化导向的医改的一大遗产，即是公众广阔以为大夫把我方经济福利置于病东谈主的利益之上，要全面扭转这个不雅念并遏止易。

　　诚然中国的医疗体系仍处于马上演变之中，它短短的历史如故不错为咱们提供一些资格教会。

　　第一，在低收入国度，(八成在高收入国度也相同)，像中国“光脚大夫”那样的社区卫生责任者不错显赫促进当地东谈主口的健康水平。

　　第二，主要依赖商场技能来筹措资金、指令医疗工作流向，会制造通盘医疗体系的危急，必须沉想熟虑。不可否定政府的跋扈价钱管制导致了商场行径的误会，但这并不是中国医疗困局(医疗质料、看病难、看病贵等问题)的一起原因。经济学旨趣告诉咱们：医疗边界属于严格意思上的商场失灵边界。即使存在一个全齐解放的医疗商场体系，医患之间的信息分歧称，也使得病东谈主难以作出一个合理的取舍，而病东谈主的信息不及可能被大夫所诓骗。若因此而导致病东谈主的脆弱、归罪、和不信任，就可能成为社会不厚实的诱因。当病东谈主再际遇大齐医疗用度的时间，就会严重激化医患之间的矛盾——正如当今在中国发生的相同。

　　第三，大夫的专科见识精神，动作一个保障当代医疗体系有用运行的基石，没得到富余的酷好。大夫在受训阶段和执业阶段齐应该加强功绩轨范西宾，专科组织机构的存在不错加强这些轨范的实施，仅这两条齐还不可保证大夫只会以他的病东谈主利益至上、以公众利益至上。但反过来说，在一个凡俗短少专科见识精神传统的社会中，想要形成一个让其指导层和公众齐相信的医护群体，真实是穷苦重重。

　　临了，中国的医改资格自满，编削医疗保障体系，可能比编削医疗供应体系更容易;要创造一个有用的医疗体系，基本医疗的作用遏止淡薄。

　　对中国医疗体系变革的历史转头自满，其指导层曾犯下了一些作假，但他们也展现了天真性和改造作假时的决然。中国但愿进行大限度医疗体系编削实验的意愿，使它成为值得执续不雅察的好样本。

　　来源：《新英格兰病院杂志》 作家： David Blumenthal菲律宾博彩公司招聘群, M.D., M.P.P.